中西醫結合運用「托裏消毒飲」治療兒童積液性中耳炎之心得

 註:本文預定刊載於2016年6月出版之「中華黃庭醫學會」會刊。

一、 概述
中耳炎(Otitis Media)簡稱OM,是兒童最常見的疾病之一。可以分為急性中耳炎AOM(Acute Media Otitis),慢性中耳炎COM( Chronic Otitis Media),慢性化膿性中耳炎CPOM(Chronic Purulent Otitis Media),積液性中耳炎OME(Otitis Media with Effusion),漿液中耳炎SOM(Serous Otitis Media),黏液性中耳炎MOM(Mucous Otitis Media)……等。

本文要討論的是急性中耳炎AOM與積液性中耳炎OME兩大主軸。概略而言,正在急性發炎的,屬急性中耳炎;已無急性發炎反應,但中耳腔仍存在積液的,則屬於積液性中耳炎。積液性中耳炎的滲出液積久了會呈黏稠狀,類似文具用品的膠水(Glue),所以又稱為「膠耳」Glue Ear。

急性中耳炎AOM進入恢復期後,約有45%在一個月內仍有積水,約10%在三個月內還有積水,這就是「急性中耳炎後的積液性中耳炎」。另外還有一種積液性中耳炎則與AOM無關,它是因為中耳腔的上皮細胞本身的分泌液需經由耳咽管排出,當耳咽管堵塞ETD(Eutachian tube dysfunction)和黏膜纖毛擺動失常(Mucocilliary Dysfunction)時,分泌液就會堆積在中耳腔,造成積液性中耳炎。

發生積液性中耳炎後,大約有50%患者,積液在三個月內會自動消退,約有90%在一年內會消退,積液雖會自動消退,但也容易復發。
急性中耳炎會痛,通常會尋求醫療,常有病菌活躍,需要用到止痛藥或抗生素。相對的,積液性中耳炎不會痛、無菌、症狀不明顯(偶有聽力下降),患者只感到耳悶、耳脹,甚至毫無感覺,所以常會疏於就醫。臨床上西醫的內科藥物療法對積液性中耳炎是「無效的」,有效的是「外科引流」。但積液性中耳炎積液的持續存在,卻是造成兒童後天性聽力失常的主因。

 

二、AOM與OME的流行病學(Epidemiology)
急性中耳炎最常發生的年齡是3個月到3歲,高峰期約在6個月到9個月大之間。1歲大時,約有60%已得過1次急性中耳炎,有7%得過3次的急性中耳炎。若小孩在六個月大前患過急性中耳炎,則有60%在二歲前會再復發。

積液性中耳炎最常發生的年齡則為一歲到六歲,兩歲大時盛行率約20%,五歲過後逐漸下降,七、八歲時約降至8%,及至十歲時,有80%的小孩至少已得過一次積液性中耳炎。三歲以下的小孩之積液性中耳炎經常是因先得過急性中耳炎後,再轉成積液性中耳炎的。
急性中耳炎與積液性中耳炎的發生率,在秋冬季比春夏季高。經常感冒、鼻過敏的小孩也較容易發生急性中耳炎與積液性中耳炎。
依據流行病學調查,下列有幾個因素會增加急性中耳炎與積液性中耳炎的發生率。

(1)送托嬰中心照顧者。
(2)仰躺著吸奶瓶者。
(3)沒有餵母乳者。
(4)家人有吸菸者。
(5)先天異常者(如唇顎裂、唐氏症)。

 

三、病因學(Etilogy)
中耳是鼓膜與外耳相連,以圓窗、卵圓窗與內耳相接。它本身是密閉的空腔,與外界交通主要之通道是耳咽管。耳咽管有三個主要功能:

(1)保護中耳不受病原感染。
(2)使中耳通氣,幫助維持中耳壓力,讓耳膜能正常振動。
(3)幫助中耳分泌物能正常流出。

耳咽管平時是關閉的,只有在吞嚥、打哈欠、咀嚼時打開。它的附近有四條肌肉,主要負責讓口打開的是tensor veli palatini muscle (TVP)。levator veli palatini muscle則負責維持管口的穩定度,協助TVP的功能。耳咽管通氣與引流的功能失常ETD (Eutachian Tube Dysfunction),是造成中耳炎最主要的因素。
急性中耳炎會痛,有急性症狀,會積極求醫;相對於積液性中耳炎OME既不痛又鮮少症狀,稍不留意,極易疏忽。OME常造成兒童聽力受損,因此小孩有下列情況時,就需要特別的注意。

(1) 父母叫小孩,卻得不到回應,或者常常以「哈?(甚麼)」來回應。
(2) 看電視時音量特別大或是很靠近電視機。
(3) 說話與語言的學習能力差。
(4) 與同伴相處,顯得退縮或不能專心。
(5) 學校功課表現不佳

 

四、診斷與治療
急性中耳炎與積液性中耳炎的診斷,主要是靠耳鏡Otoscope檢查與鼓膜儀Tympanometer檢測。積液性中耳炎的積液堆積時間越久,黏稠度越高,中耳聽小骨就越容易沾黏而造成傳導性聽力失常。

英國國家保健署NHS(相當於台灣的衛福部)網站指出;「除了有病菌感染的急性中耳炎需用抗生素之外,內科藥物如抗生素(Antibiotics)、抗組織胺(Antihistamine)、鼻充血解除劑(Nasal decongestant)、全身或局部類固醇(Systemic or Nasal steroid)來治療急性中耳炎與積液性中耳炎幾乎都是無效、甚至是有害的,所以並不建議使用。」

西醫治療積液性中耳炎最有效的是外科手術。當診斷出積液性中耳炎之後,需經三個月內科「密切觀察」(因吃藥也是無效的)。如果三個月後積液仍在,或是聽力受損已達40dB以上,就會建議做鼓膜切開術並裝上耳通氣管Grommet,一年後Grommet會自動脫落。脫落後,有可能再復發。耳膜經切開後會有鈣化或發生破裂的風險,雖然發生率並不高。
治療積液性中耳炎,西醫還有一個輔助療法,就是用鼻孔吹氣球Otovent,利用吹氣打通耳咽管。

換言之,西醫內科藥物治療積液性中耳炎OME應該算是:「無效的醫療」。得了OME後,目前內科系真正的療法就是「等待、等待、再等待……」,等三個月後,有50%會「自癒」,等一年,90%會「自癒」。當「密切觀察」到有聽力失常之虞時就動手術,切開耳膜,裝通氣管Grommet引流。

 

五、我治療積液性中耳炎的經驗與心得分享
造成中耳炎最重要的因素是耳咽管阻塞ETD及黏膜纖毛功能失常(Mucocilliary Cilliary Dysfunction)。耳咽管的開口是在鼻咽腔,那些常常感冒、鼻塞及鼻過敏的小孩,因鼻咽腔附近水腫及氾濫的鼻涕易造成耳咽管口的堵塞。治療的目標應朝向「清潔鼻咽腔、疏通耳咽管與改善黏膜纖毛」。長期則需改善患者體質,減少感冒頻率,並治癒過敏性鼻炎。

在疏通耳咽管方面,我採用的是物理性及機械性方式,運用西醫器械耳鼻喉科治療台的工具,對患者做「深部通鼻子」(局部治療Local Treatment),再加上「脈衝式洗鼻機」用中藥蒼耳子洗鼻合劑(內含蒼耳子及多種解表活血化瘀中藥),清洗鼻咽腔,改善耳咽管開口附近的內環境,有利於黏膜修護。並採「鵝不食草、細辛、皂角刺」等鼻病專用藥來噴鼻,刺激打噴嚏,運用物理學上的「白努利原理」,製造耳咽管開口處的負壓,有利於排出中耳積液,這與西醫的輔助療法-鼻孔吹氣球Otovent有異曲同工之妙。

改善黏膜纖毛擺動力則導入中醫「補氣行氣、活血化瘀」的觀念。「萬病回春」的「托裏消毒飲」正好符合這個觀念。托裏消毒飲主治:「癰疽氣血俱虛,腫不能潰,或潰不能歛」。凡「癰疽已成,內潰遲滯者,因血氣不足,不能助其腐化,宜服此方以托之」。無力排出中耳積液,耳咽管不通,正符合「氣血不足,氣虛、氣滯、血瘀」的概念,需要「通竅、活血、化瘀、補氣、行氣」。托裏消毒飲方中的人參、白朮、黃耆、當歸、白芍、川芎能「補益氣血,內托生肌」;白芷、桔梗能「消腫排膿」;皂角刺「托毒排膿,活血消腫」;金銀花「清熱解毒」;茯苓「滲濕健脾」,厚朴「瀉實滿」。全方與積液性中耳炎的ETD與Mucocilliary Dysfunction概念相當吻合。

我以托裏消毒飲為主方加減,若是急性成分高者(紅腫發炎),則重用銀花、連翹等清熱藥,若是積液性成分高者(阻塞、無力),則重用黃耆、人參、白朮以補氣,用皂角刺、石菖蒲以通竅,托膿外出。

自104年3月至105年4月期間,我的門診中以耳鏡檢查,計有20名積液性中耳炎患者且接受完整中西醫結合治療的,其中19名患者,積水在三個月內消退,只有1名6歲的男童治療滿三個月後積液仍在,家長轉外科手術。而積液成功消退最快的案例,甚至只花了三個星期的時間。

 

 

六、結論與討論
依據英國NHS(國家保健署)的網頁公告,西醫內科藥物療法對積液性中耳炎是無效的,等待三個月則約有50%會自癒。但問題是:「在等待的期間,患者如何知道自己會不會自癒?最後那不自癒的10%會是我嗎?」而且OME最重要的問題並不在於積水消不消退,而是「積液持續存在,聽力會不會受損?」所以「盡快讓耳咽管打通,使得積液流出」,應該是所有患者及家長共同的期待。

本人的中西醫結合療法收集的個案雖未達具有統計意義的30例,但經積極治療後,在三個月內成功的案例顯然比NHS所說的50%要高出許多。相信假以時日,診所收集到足夠的個案,就可以改寫積液性中耳炎用中西醫結合的治療模式。

防止中耳炎(AOM與OME)的再復發,需要改善鼻腔、耳咽管的內環境,也就是要改變患者體質,這部份希望下次有機會再與大家分享。

參考資料:
1. Otitis Media With Effusion Medscape Updated: Feb 04, 2016
Author Thomas S Higgins, Jr, MD, MSPH Rhinologist and Associate in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kentuckiana Ear, Nose and Throat, PSC
http://emedicine.medscape.com/article/858990-overview

2.Otitis Media with Effusion PatientPlus articles( are written by UK doctors)
http://patient.info/doctor/otitis-media-with-effusion

3.Acute otitis media in children: current epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and treatment.
Leibovitz E1, Greenberg D.
Chang Gung Med J. 2004 Jul;27(7):475-88.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15508870

4.NHS Choices Your health, your choices
Glue EAR
http://www.nhs.uk/Conditions/Glue-ear/Pages/Treatment.aspx
註:NHS (National Health Service of United Kingdom)即英國保健署,相當於台灣的衛福部。

 

附圖1-4:白努力原理在治療中耳炎上的運用
照片1-4:4歲半學童陳XX,105/4/6診斷中耳炎,經中西醫結合積極治療三個星期後,4/27積液已退,中耳恢復正常。

 

照片5:氣泡出現就是耳咽管打通,空氣進入中耳腔的指標。


照片6:耳咽管開口處因水腫、黏液增多而容易阻塞。

截圖:英國NHS國家網站指出:用抗組織胺、鼻充血解除劑及抗生素治療Glue Ear(OME)是無益的。

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